Efficacy of topical imiquimod in HIV-positive patients with recurrent anal condylomata acuminata

INTRODUCTION: Imiquimod is a topical chemotherapic and immunostimulant agent with antitumoral and antiviral activities, used for anal condylomata acuminata treatment, mainly in recurrences. OBJECTIVE: Evaluate the imiquimod efficiency in chronic and recurrent anal condylomata acuminata in HIV-infected persons. METHOD: A prospective study that analyzed 61 patients with recurrent anal condylomata treated with topic 5% imiquimod, for at least 8 weeks. These patients had already been submitted to other topical and surgical treatments for anal warts. We evaluated the efficiency of this agent, through wart remission, with clinical examination and high-resolution anoscopy, CD4+ T lymphocyte count and side effects. The patients were 55 males and 6 females, from 22 to 63 years old. RESULTS: Remission was seen in 90%, being 46% complete remission and 44% partial remission. Other 10% did not respond to the treatment with imiquimod within the 16th week. Recurrences were observed in 11% of patients in 24-week follow-up. Statistics showed no differences in CD4+ T cell scores when groups with and without complete remission were compared. Adverse effects were reported by 45% of patients. They were mild to moderate burning (25%), intense burning (7%), ulcerative dermatitis (8%) and systemic symptoms (5%). CONCLUSION: Imiquimod was effective in controlling recurrent anal condylomata acuminata in HIV-positive patients, regardless of CD4+ T cell count. (AU)

INTRODUÇÃO: O imiquimode é agente tópico quimioterápico e imunoestimulante, com atividades antitumoral e antiviral, usado para tratamento dos condilomas acuminados perianais, principalmente os recidivantes. OBJETIVO: Avaliar a eficácia do imiquimode nos condilomas acuminados perianais crônicos e multirrecidivantes dos doentes soropositivos para o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). CASUÍSTICA E MÉTODO: Estudo clínico prospectivo por 12 meses em que observamos o uso tópico de imiquimode creme 5%, por no mínimo 8 semanas, em 61 portadores de condilomas acuminados perianais recidivantes e de difícil controle, e que já haviam sido submetidos a vários outros tratamentos clínicos e operatórios. Avaliamos a eficácia do produto quanto sua remissão (através de exame clínico e colposcópico), nível dos linfócitos T CD4+ e efeitos adversos. Foram 55 homens e 6 mulheres com idade entre 22 e 63 anos. RESULTADOS: Obtivemos 90% de remissão, sendo 46% de resposta completa, 44% de resposta parcial e 10% sem qualquer resposta em até 16 semanas de tratamento com imiquimode. A taxa de recidiva atingiu 11% em 24 semanas de seguimento. Quanto ao nível de linfócitos T CD4+, não observamos diferença estatística entre o grupo que atingiu remissão completa e o grupo que manteve lesões. Efeitos adversos foram relatados por 45% dos doentes, sendo ardor leve a moderado (25%), ardor intenso (7%), dermatite ulcerativa (8%) e efeitos sistêmicos (5%). CONCLUSÃO: O imiquimode foi efetivo no controle dos condilomas acuminados perianais recidivantes dos doentes HIV-positivo, independente da contagem sérica dos linfócitos T CD4+. (AU)

Evolução dos doentes com citologia oncótica alterada e colposcopia anal normal / Outcome of patients with anal oncotic cytology alterations and normal anal colposcopy

A citologia anal vem sendo usada para rastreamento do carcinoma anal e suas lesões precursoras nas populações de risco. Quando o raspado do canal anal mostra alterações citológicas está indicada o exame com colposcópio e ácido acético para identificar e realizar biópsia para confirmar o achado. Poucos estudos mostram o seguimento dos doentes tratados de condilomas acuminados perianais. Temos usado os métodos em associação e encontrado lesões subclínicas em metade dos doentes, cujo exame proctológico não revelava doença HPV induzida. Essas lesões são tratadas com tópicos. Entretanto, algumas citologias estavam alteradas e a colposcopia anal não revelou doença HPV induzida. O objetivo deste estudo foi observar o comportamento dessas lesões no seguimento semestral, durante 12 meses, e avaliar se a periodicidade da reavaliação foi suficiente para evitar o aparecimento das lesões de alto grau ou superior. Encontramos 58 (21 por cento) entre 273 doentes nessas condições. As reavaliações de 22 deles após um ano mostraram que as colposcopias permaneceram normais em 17 (74 por cento), sendo que em cinco (22 por cento) a citologia voltou aos padrões normais e 12 (52 por cento) persistiram com alterações. Os outros seis (26 por cento) desenvolveram lesões clínicas ou subclínicas provocadas pelo HPV. As contagens de linfócitos T CD4 dos doentes HIV-positivos foram inferiores nos doentes cujas lesões progrediram. Os resultados permitiram concluir que as alterações podem progredir ou regredir neste grupo distinto de doentes, sendo relacionada à imunidade, e que o intervalo de seis meses é suficiente para cada reavaliação.

Anal cytology has been used for screening the anal carcinoma and its precursors in risk populations. When anal canal smear shows cytological alterations, examination with colposcope and acetic acid is indicated to identify and perform biopsy to confirm the finding. Few studies show the follow-up of patients treated with anal HPV induced lesions. We are using both methods in association and subclinical lesions have been found in 50 percent of patients, whose proctological examinations are free from HPV lesions. However, some smears have cytological alterations, despite anal colposcopy being normal. The aim of this study was to observe these lesions' behavior in a six-month follow-up, during a year, and to assess whether this periodicity of re-evaluations was enough to avoid high grade or superior lesions. We have found 58 (21 percent) among 273 patients with these parameters. One year re-evaluations of 22 of the patients showed that anal colposcopies remained normal in 17 (74 percent). In five (22 percent), the cytology returned to normality and in 12 (52 percent), the same abnormality was seen. The other six patients (26 percent) developed clinical or subclinical HPV induced lesions. T CD4+ lymphocytes counts of HIV-positive patients were inferior in those whose lesions progressed. These results permitted us to conclude that cytological alterations can progress or clear in these patients, and they have close relationship with the immunity, and the six-month interval is enough to each re-evaluation.

Leiomiossarcoma perineal: relato de caso e revisão da literatura / Perineal leiomyosarcoma: case report and literature review

Lemiossarcomas são neoplasias malignas que se originam no músculo liso. Quando presentes na região perineal são agressivos e o tratamento cirúrgico mais adequado ainda não está bem definido. Os autores relatam o caso de uma paciente jovem, sexo feminino, com sintomatologia de nodulação perineal há oito meses. Ao exame físico apresentava abaulamento em região perineal esquerda, onde palpava-se massa fibroelástica de aproximadamente 10 cm de diâmetro. Ressonância nuclear magnética mostrava volumosa formação sólida de contornos regulares em região perineal à esquerda sem sinais de infiltração perilesional. O tratamento realizado foi a excisão com margens amplas. A paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial, sem sinais de recidiva local.

Leiomyosarcomas are malignant tumors that originate of the smooth muscle. When presents in the perineal region are aggressive and the suitable surgical treatment is not well defined. The authors report the case of a young patient, feminine sex, that presents a perineal nodulation for eight months. At the physical examination was noticed bulging in left perineal region, where a fibroelastic mass of approximately 10 cm of diameter was palpable. Magnetic nuclear resonance showed voluminous left-sided solid formation of regular contours in perineal region, without signals of perilesional infiltration. The chosed treatment was the excision with ample margins. The patient is currently in ambulatorial accompaniment, without signals of local recurrence.

En bloc pancreaticoduodenectomy and right hemicolectomy to treat locally advanced right colon cancer: report of three cases / Pancreaticoduodenectomia e hemicolectomia direita em monobloco para o tratamento do câncer de cólon direito localmente avançado: relato de três casos

Although colorectal tumors are fairly common surgical conditions, 5 to 12% of these tumors are locally advanced (T4 tumors) upon diagnosis. In this particular situation, the efficacy of en bloc multivisceral resection has been proven. When right-colon cancer invades the proximal duodenum or even the pancreatic head, a challenging dilemma arises due to complexity of the curative surgical procedure. Therefore, en bloc pancreaticoduodenectomy with right hemicolectomy should be performed to obtain free margins. The present study reports three cases of locally advanced right-colon cancer invading the proximal duodenum. All of these cases underwent successful en bloc pancreaticoduodenectomy plus right hemicolectomy, with no death occurrence. Long-term survival was observed in two cases (30 and 50 months). In the third case, the patient did not present any recurrence twelve months after surgical treatment. Multivisceral resection with en bloc pancreaticoduodenectomy should be considered for patients who present acceptable risk for major surgery and no distant dissemination. This approach seems justified since the length of postoperative survival is longer in radically ressected groups (R0) than in palliativelly resected groups (R1-2).

Embora os tumores colorretais sejam afecções cirúrgicas relativamente comuns, 5 a 12% dos casos são diagnosticados como localmente avançados (Tumores T4). Nessa situação particular, a eficácia da ressecção em monobloco já foi comprovada. Quando tumores do cólon direito invadem o duodeno proximal ou ainda a cabeça do pâncreas, um desafiador dilema é observado devido à complexidade do procedimento cirúrgico curativo. Dessa maneira, uma pancreaticoduodenectomia com hemicolectomia direita em monobloco deve ser realizada para se obterem margens livres. O presente artigo relata três casos de tumor de cólon direito localmente avançado com invasão do duodeno proximal. Todos esses casos foram submetidos à pancreaticoduodenectomia e hemicolectomia direita em monobloco de forma bem sucedida e sem mortalidade. Sobrevida em longo prazo foi observada em dois doentes (30 e 50 meses). No terceiro caso, o paciente não apresentava recidiva após 12 meses de seu tratamento cirúrgico. A ressecção multivisceral com pancreaticoduodenectomia em monobloco deve ser considerada em doentes com risco cirúrgico aceitável para cirurgia de grande porte e sem disseminação à distância. Essa conduta permanece justificada, pois a sobrevida a longo prazo dos doentes submetidos à ressecção radical (R0) é mais longa do que daqueles cuja ressecção é paliativa (R1-2).

Giant adrenal myelolipoma with a spontaneous rupture: report of a case / Mielolipoma gigante de glândula adrenal com ruptura espontânea: relato de um caso

O mielolipoma é um tumor benigno raro oriundo do córtex adrenal, não funcionante e normalmente assintomático. É geralmente descoberto de incidentalmente por meio de exames de imagem. A ruptura e o sangramento são complicações pouco habituais que podem evoluir tanto para uma hemorragia retroperitonial maciça, quanto para um hematoma. A compressão de estruturas adjacentes por um hematoma retroperitonial de origem adrenal é um evento pouco frequente. Atualmente, a resolução cirúrgica dessa complicação continua sendo uma decisão difícil e controversa, haja vista que o tratamento expectante pode ser realizado em alguns casos. Contudo, a exploração cirúrgica tem sido indicada para os casos sintomáticos (dor ou infecção) ou em que haja dúvida diagnóstica com neoplasia maligna. Os autores apresentam um caso de mielolipoma gigante de glândula adrenal, o qual evoluiu com ruptura espontânea complicada por hematoma organizado e dor abdominal. Concomitantemente, havia dúvida diagnóstica quanto à neoplasia retroperitoneal pelo exame de imagem (tomografia computadorizada). O paciente foi operado e evolui satisfatoriamente, com resolução da síndrome dolorosa abdominal.

Recidiva de lesões associadas ao HPV em pacientes HIV positivos após tratamento cirúrgico / Recurrence of HPV lesions after surgical treatment in HIV-positive patients

O HPV é a doença anal sexualmente transmissível mais diagnosticada em pacientes HIV positivos. Neste estudo investigamos a taxa de recidiva após tratamento cirúrgico do HPV em pacientes HIV positivos. Foi realizado um estudo retrospectivo em 74 pacientes que foram submetidos a tratamento cirúrgico de lesões remanescentes após tratamento clínico do HPV, no Hospital Heliópolis, São Paulo, Brasil, de julho de 2004 até junho de 2007. A maioria dos pacientes eram homens (91,9 por cento), idade variando de 22 a 57 anos (média de 36 anos). Carga viral variou de indetectável até 488.000 cópias/mm³, células T CD4 de 19 a 900 céls/mm³. Observamos neoplasia intraepitelial de alto grau em 12,2 por cento e recorrência das lesões em 58,1 por cento dos pacientes. A recorrência foi significantemente menor em pacientes com células T CD4 =200 cells/mm³ e carga viral indetectável.

HPV is the commonest anal disease in HIV-infected patients. In the present study we investigated the recurrence rates after surgical treatment of HPV in HIV-positive patients. A retrospective review was performed on 74 patients who underwent surgical intervention for medically intractable anal condyloma at Hospital Heliópolis, São Paulo, Brazil, from July 2004 to June 2007. The majority of the patients were male (91,9 percent), ranged in age from 22 to 57 years (mean 36 years). Viral load ranged from undetectable to 488.000 copies/mm³, T CD4 cells counts from 19 to 900 cells/mm³. We observed high grade anal squamous intraepithelial lesions in 12,2 percent and anal condyloma recurred in 58,1 percent. A significantly lower recurrence was observed in patients with T CD4 cells counts =200 cells/mm³ and viral load undetectable.

Intussuscepção de intestino delgado em paciente adulto por Gist: relato de caso e revisão da literatura / Small intestine intussusception in adult due to GIST: a case report

A intussuscepção do intestino delgado em adultos é rara e geralmente está associada à presença de neoplasias. Dentre estas, o GIST, a neoplasia mesenquimal em 30 por cento dos casos é considerada de alto grau de malignidade , são ainda menos comuns. A intussuscepção relacionada ao GIST tem sintomatologia inespecífica e pode manifestar-se com obstrução, massa palpável no abdômen, hemorragia ou perfuração intestinal. Relata-se caso de intussuscepção intestinal em paciente adulto por GIST, com ênfase em seu diagnóstico e tratamento.

Small intestinal intussusception in adults is rare and generally associated with neoplasms. Within them GIST, a mesenchymal neoplasm in which 30 percent of patients have high grade malignancy, are even less common. Intussusception and GIST may have unspecific symptoms and it almost always presents with obstruction, palpable abdominal mass, hemorrhage and bowel perforation. A case of intestinal intussusception in adult due to GIST is reported, emphasizing diagnose and treatment.

En-bloc pancreatoduodenectomy and right hemicolectomy for treating locally advanced right colon cancer (T4): a series of five patients / Duodenopancreatectomia e hemicolectomia em monobloco para o tratamento do câncer de cólon direito localmente avançado (T4): uma série de cinco doentes

A series of five cases of right-colon adenocarcinoma that invaded the proximal duodenum is presented. All patients underwent successful en-bloc pancreatoduodenectomy plus right hemicolectomy by General Surgery Service of the Teaching Hospital of the ABC Medical School, Santo André, SP, Brazil. The study was conducted between 2000 and 2007. There were two major complications but no mortality. Three patients did not present any recurrence over the course of 15 to 54 months of follow-up. Multivisceral resection with en-bloc pancreatoduodenectomy should be considered for patients who are fit for major surgery but do not present distant dissemination. Long-term survival may be attained.

Série de cinco casos de adenocarcinoma de cólon direito com invasão do duodeno proximal é apresentada. Todos os doentes realizaram uma duodenopancreatectomia com hemicolectomia direita em monobloco pelo Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP. O período de estudo foi entre 2000 e 2007. Houve duas complicações maiores, contudo a mortalidade foi nula. Três doentes não apresentaram recurrência entre 15 e 54 meses de seguimento. Ressecção multivisceral com pancreaticoduodenectomia e hemicolectomia direita em monobloco deve ser considerada para doentes hígidos sem disseminação à distância. Sobrevida em longo prazo pode ser atingida.

Ressecção alargada para o adenocarcinoma colorretal localmente invasivo: relato de caso e revisão da literatura / Enlarged resection for locally advanced colorectal adenocarcinoma: case report and literature review

O câncer colorretal localmente invasivo, que acomete por contiguidade estruturas adjacentes e sem metástases à distância, ocorre de 5 a 18% dos casos. São adequadamente tratados com ressecção do tumor e órgãos comprometidos em monobloco e margens livres. É relatado o caso de paciente de 27 anos, masculino, portador de adenocarcinoma de retossigmóide com extensa invasão para bexiga e ceco. Tratado com colectomia total, cistectomia radical em monobloco e ileostomia. O trânsito urinário foi reconstituído com reservatório ileal e anastomose com a uretra prostática. O estudo anátomo-patológico da peça cirúrgica revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado, invasão perineural e invasão da parede da bexiga (T4, N0). Realizou no pós-operatório quimioterapia adjuvante, 6 ciclos, com 5-Fluorouracil e ácido folínico. Após 36 meses de seguimento, o paciente encontra-se livre de doença neoplásica, função urinária preservada, porém com ejaculação retrógrada.

The locally advanced colorectal cancer compromises adjacent structures and do not disseminate distant metastasis, occur in 5 to 18% of patients. It is properly treated with tumour resection as well as other compromised organs in an "en bloc" resection with free margins. We report a 27 year old, male patient with colorectal adenocarcinoma invading the urinary bladder and cecum. He was treated with total colectomy associated with radical cistectomy and ileostomy. The urinary transit was established building an ileal reservatory anastomosed to the urethra. The tumour histopathologic study showed adenocarcinoma moderate differentiated, invading urinary bladder (T4N0). Postoperative treatment was 5-fluorouracil and folinic acid chemotherapy. After 36 months of outcome, patient is improving and preserves urinary function but has ejaculatory dysfunction.

Quanto a escova deve ser introduzida no canal anal para avaliação citológica mais eficaz? / How deep must the brush be introduced in the anal canal for a more effective cytological evaluation?

OBJETIVO: A sensibilidade da citologia anal varia amplamente na literatura, entre 45 por cento e 98 por cento, o que pode ocorrer devido à falta de padronização quanto à distância que a escova deve ser introduzida no canal anal. Desta forma, nosso objetivo foi investigar se o local de coleta influencia no resultado desse exame. MÉTODOS: Colhemos amostras com escova introduzida 4 cm no canal anal de 114 doentes (Grupo A) e 2 cm em outros 94 pacientes (Grupo B), antes do exame proctológico. Realizamos cinco rotações com a escova antes de retirá-la e a esfregar sobre lâmina de vidro, posteriormente submetida ao exame citopatológico padrão. Todos os doentes são HIV-positivo. Submetemos os resultados à avaliação estatística. RESULTADOS: No Grupo A, 39 doentes possuíam condilomas no canal anal e a citologia foi positiva em 29 deles (74,3 por cento). Também observamos alterações citológicas em 30 de 75 doentes (40 por cento) sem lesões clínicas no canal anal. No Grupo B, havia 54 doentes com condilomas no canal anal e em 13 (24,1 por cento) houve confirmação citológica. Em 40 outros, sem lesões clínicas pelo HPV, notamos que em nove (22,5 por cento) havia anormalidades citológicas. Os testes estatísticos revelaram que os exames realizados nos doentes do Grupo A foram mais eficientes. CONCLUSÃO: Os espécimes coletados com escovas inseridas mais profundamente no canal anal melhoraram a eficácia do exame.

OBJECTIVE: In literature, sensitivity of Pap smears ranges widely from 45 to 98 percent. Possibly this is because there is no standard for how far the brush should be introduced into the anal canal. The aim was to evaluate whether the sampling site has an influence on the results of anal Pap smears. Design and setting. This is a non-randomized, non-blinded, retrospective review carried out in the Proctology and Pathology Sectors, Emilio Ribas Infectious Diseases Institute. METHOD: We obtained specimens with brushes introduced 4 cm into the anal canal in 114 patients (Group A) and 2 cm in 94 patients (Group B), before anorectal examination. These brushes were rotated five or six times before being withdrawn and rubbed on a slide that underwent Pap testing using standard cytopathology laboratory equipment. All patients were HIV-infected. Statistical tests were used. RESULTS: In Group A, 39 patients had anal canal condylomas and the cytology was positive in 29 of them (74.3 percent). We also observed cytological alterations in 30 of 75 patients (40 percent) without clinical lesions in the anal canal. In Group B, there were 54 patients with condylomas and 13 of them (24.1 percent) were confirmed by cytology. In 40 patients with no clinical lesions, we observed that nine (22.5 percent) had cytological abnormalities Statistical analysis revealed that examination in Group A was more efficient. CONCLUSION. Specimens collected by inserting the brush deeper into the anal canal improved the efficiency of anal Pap smears.

Popliteal lymphadenectomy for treating metastatic melanoma: case report / Linfadenectomia poplítea para o tratamento do melanoma metastático: relato de caso

CONTEXT: Regional lymph node involvement in patients with malignant melanomas has been associated with poor prognosis. In-transit metastases also lead to poor long-term survival. Whereas for nodal disease only regional lymphadenectomy offers adequate locoregional control, for in-transit metastasis both local excision and isolated limb perfusion with chemotherapy plus tumor necrosis factor-alpha can be used for disease control. In cases of tumors located in the distal region of the legs, the lymphatic dissemination most commonly observed is to the inguinal chain. Consequently, therapeutic inguinal lymphadenectomy or even selective lymphadenectomy (sentinel lymph node biopsy) have been recommended. On the other hand, involvement of the popliteal chain is very rare. When this occurs, popliteal lymphadenectomy should be indicated. Local excision may be the logical approach for a few small in-transit metastases because of the low morbidity in this procedure, when compared with isolated limb perfusion. CASE REPORT: A case of melanoma of the heel with popliteal chain involvement and in-transit metastases is presented. This was treated by means of regional lymphadenectomy plus in-transit metastases excision, with a good postoperative course.

CONTEXTO: O acometimento de linfonodos regionais em pacientes portadores de melanoma maligno tem sido associado a um prognóstico sombrio. Paralelamente, metástases em trânsito são também consideradas de mau prognóstico. Enquanto que para as metástases linfonodais apenas a linfadenectomia regional oferece um controle loco-regional adequado, para as metástases em trânsito por sua vez tanto a excisão local quanto a perfusão isolada de membro com quimioterapia e fator de necrose tumoral alfa podem ser utilizadas para seu tratamento. Nos tumores localizados na região distal dos membros inferiores, a disseminação linfática mais comumente observada é para cadeia inguinal. Conseqüentemente, a linfadenectomia inguinal terapêutica ou mesmo a linfadenectomia seletiva (biópsia de linfonodo sentinela) têm sido recomendadas. Em contrapartida, o acometimento da cadeia poplítea é muito raro. Quando ocorre, a linfadenectomia poplítea deve ser indicada. Concomitantemente, na vigência de um número pequeno de metástases em trânsito, a excisão local é uma alternativa interessante haja vista sua menor morbidade quando comparada a perfusão isolada do membro. RELATO DE CASO: Os autores apresentam um caso de melanoma de calcanhar com acometimento da cadeia poplítea e metástases em trânsito que foi submetido à linfadenectomia regional e excisão das metástases em trânsito com boa evolução pós-operatória.

Bissegmentectomia central inferior (S4B+S5) para o tratamento do carcinoma invasor da vesícula biliar: revisão de sete casos operados / Central inferior bisegmentectomy (S4B+S5) for gallbladder carcinoma treatment: a series of seven resectable cases

RACIONAL: A despeito de sua raridade, o câncer da vesícula biliar é uma neoplasia agressiva com péssimo prognóstico. A melhor ressecção oncológica permanece sendo a hepatectomia direita ampliada para o segmento IV; no entanto a bissegmentectomia IV-V tem se tornado uma alternativa interessante, pela maior preservação do parênquima hepático. OBJETIVO: Reportar os resultados precoces e tardios com a bissegmentectomia IV-V no carcinoma da vesícula biliar. MÉTODOS: É apresentada uma série de sete doentes (seis mulheres e um homem) com carcinoma invasivo submetidos a bissegmentectomia IV-V no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Ensino - Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP. O estudo foi realizado no período de 2002 a 2006. A idade dos pacientes variou de 52 a 72 anos. O diagnóstico foi pré-operatório (radiológico) em cinco doentes, todos confirmados por exame de congelação intra-operatório. Em dois doentes foi dado pós-operatório de colecistectomia aberta. RESULTADOS: O tempo cirúrgico variou de 180 a 340 minutos. O sangramento intra-operatório variou de 200 a 1500 mL. Houve duas complicações maiores. A mortalidade foi nula. Seis doentes não apresentaram recurrência entre 3 a 30 meses de seguimento. CONCLUSÃO: A bissegmentectomia IV-V pode ser uma alternativa cirúrgica curativa para o tratamento do câncer de vesícula biliar. Esse procedimento apresenta morbidade e mortalidade aceitáveis.

BACKGROUND: Despite its rarity, gallbladder cancer is an aggressive type of neoplasia with a very poor prognosis. The best resection for oncological purposes continues to be right hepatectomy extended to segment IV. However, bisegmentectomy IV-V is becoming an interesting alternative because of greater preservation of the parenchyma. AIM: To report the early and late results from bisegmentectomy IV-V in cases of carcinoma of the gallbladder. METHODS: A series of seven cases of invasive carcinoma is presented (six women and one man). These patients underwent bisegmentectomy IV-V at the General Surgery Service of the Teaching Hospital of the ABC Medical School, Santo André, SP, Brazil. The study was conducted between 2002 and 2006. The patients’ ages ranged from 52 to 72 years. The diagnosis was preoperative (radiological) in five cases, which were all confirmed by intraoperative frozen-tissue examination, while in two cases the diagnosis was postoperative, following open cholecystectomy. RESULTS: The duration of the operation ranged from 180 to 340 minutes. The quantity of intraoperative bleeding ranged from 200 to 1500 mL. There were two major complications but no mortality. Six patients did not present any recurrence over the course of 3 to 30 months of follow-up. CONCLUSION: Bisegmentectomy IV-V may constitute a curative surgical alternative for treating gallbladder cancer. This procedure presents acceptable morbidity and mortality.

Resultados do tratamento do carcinoma espinocelular anal e do seu precursor em doentes HIV-positivos / Outcome of treatment of anal squamous cell carcinoma and its precursor in HIV-infected patients

OBJETIVO: A incidência de carcinomas espinocelulares anais vem aumentando nos doentes HIV-positivos. O tratamento consiste de radio e/ou quimioterapia, eventualmente seguidos pela ressecção do tumor. O objetivo é avaliar o seguimento desses doentes para verificar as recidivas e a evolução do NIAA para câncer. Apresentação da casuística da Equipe Técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, de São Paulo. MÉTODOS: Acompanhamos 45 doentes HIV-positivos portadores de carcinoma espinocelular anal e seu precursor no período de 1996 a 2006. Eram 30 neoplasias intra-epiteliais anais de alto grau (NIAA), tratadas com ressecção local e 15 carcinomas invasores do canal anal. Nove das 15 lesões invasivas foram submetidas ao esquema de Nigro isolado ou associado à ressecção local, amputação abdominoperineal ou colostomia para derivação. RESULTADOS: No seguimento ambulatorial das NIAA tivemos recidiva em 16,7 por cento e não observamos evolução para carcinoma, num período mínimo de três anos. Entre os nove tumores submetidos ao esquema de Nigro, com ou sem operação complementar, cinco estão livres de tumor. Nenhum tratamento foi feito em cinco doentes. Em três, devido às péssimas condições clínicas, e em dois, pois recusaram tratamento. Outro teve diagnóstico na vigência de oclusão intestinal sendo submetido à colostomia de derivação. CONCLUSÃO: Concluímos que a NIAA pode reincidir após excisão local em doentes HIV-positivos, mas não evolui para carcinoma invasor e que os doentes de câncer anal invasor podem ser tratados da mesma maneira que a população soronegativa para o HIV desde que as condições clínicas o permitam.

OBJECTIVE: Incidence of anal squamous cell carcinoma is increasing mainly among HIV-positive patients. Treatment consists of radiotherapy and chemotherapy, sometimes followed by tumor resection. The objective was to evaluate the follow-up of such patients to verify recurrences and evolution from HAIN to cancer. This is a report of cases treated at the "Instituto de Infectologia Emílio Ribas", Sao Paulo, Brazil. METHODS: We attended 45 HIV-positive patients between July 1996 and June 2006. Most were male (97.7 percent), with ages ranging from 23 to 55 years (mean: 38.5 years). Thirty patients had high grade anal intra-epithelial neoplasia (HAIN), treated with local resection, and 15 with anal canal invasive squamous cell carcinoma were first submitted to chemo radiation, while biopsies were obtained during follow-up. RESULTS: Patients with HAIN had recurrences in 16.7 percent of cases and remained cancer free for up to five years. Chemoradiation was not possible in five patients with invasive carcinoma (40 percent) because three had advanced AIDS and two refused treatment. Eight (88.8 percent) out of nine patients had complete response to chemoradiation and remained cancer free for a period from three to six years. Chemoradiation failed in the ninth patient: abdominal perineal resection was performed, and there was no recurrence over a five-year period. CONCLUSION: We concluded that HAIN can recur after local resection in HIV-positive patients but does not evolve to invasive carcinoma. Invasive cancer can be treated in the same way as in HIV seronegative persons, when clinical conditions permit.

Citologia anal para rastreamento de lesões pré-neoplásicas / Anal cytology for screening of pre-neoplasic lesions

OBJETIVO: Avaliar se a citologia anal com escova pode servir para rastreamento das lesões clínicas e subclínicas provocadas pelo HPV. MÉTODOS: Colhemos citologia anal, com escova, do canal anal de 102 doentes HIV-positivo com queixas proctológicas. Eram 86 homens e 16 mulheres com média etária de 37 anos. Destes, 33 negavam infecção pelo HPV, 14 haviam tratado verrugas, 28 tinham condilomas externos, sete apresentavam lesões internas e 20 os tinham em associação. O material foi enviado para exame de papanicolaou e coloração pela hematoxilina-eosina. Avaliamos as contagens de linfócitos T CD4+ para observar se o estado imunológico determinou as displasias mais avançadas. RESULTADOS: Somente um exame não pôde ser aproveitado. Os demais revelaram padrões celulares que variaram da normalidade até NIAa, incluindo a presença do HPV. Ocorreram 30 NIAs de baixo e 13 de alto grau em todos os grupos de doentes, com ou sem infecção pelo HPV. Em um dos doentes com NIAa e sem história prévia de infecção pelo HPV, e com úlcera no canal anal, a biópsia revelou carcinoma espinocelular invasivo. As médias de células T CD4+ nos portadores de NIA de baixo grau foi 281/mm³ e naqueles com NIAa foi 438/mm³. A análise estatística mostrou diferença significante, revelando que, ao contrário do esperado, displasias menos acentuadas acometem doentes com contagens menores de linfócitos T CD4+. Esse fato demonstra que a imunidade sistêmica isolada parece não interferir na gênese dessas lesões, sugerindo que aspectos da imunidade local devam ser estudados. A avaliação estatística feita com a tabela 2x2 revelou sensibilidade de 74 por cento e especificidade de 61 por cento. CONCLUSÃO: Acreditamos que a citologia anal possa servir para esse rastreamento, selecionando os doentes para colposcopia anal e biópsias.

BACKGROUND: High grade intra-epithelial neoplasias (HAIN) are probable precursors of anal carcinoma, with association to high-risk types of Human Papillomavirus (HPV). This progression could be related to severity of the dysplasia and, albeit not yet confirmed, treatment of these lesions would prevent the evolution to cancer. Standardization and improvement of screening methods should therefore be essential to treat or prevent precursor lesions, mainly in patients at risk such as seropositives to Human Immunodeficiency Virus (HIV). The aim of this study was to evaluate if anal cytology, with a cytobrush, could be useful to screen clinic and pre-clinic lesions provoked by HPV. METHODS: Brushes were used to obtain smears from the anal canal of 102 HIV-positive patients with proctologic complaints. There were 86 males and 16 females with a mean age of 37 years. HPV infection was denied by 33 patients, 14 had treated anal warts in the past, 28 had condylomas in the anal verge, seven had internal clinical lesions and 20 had both internal and external condylomas. The smears were submitted to Pappanicolaou and hematoxilin-eosin stains to identify cytological changes including HAIN. T CD4+ lymphocyte counts were also evaluated to check if the immunologic status caused more advanced dysplasia. RESULTS: One smear only proved insufficient. All the others revealed cellular patterns varying from normality to HAIN. Low grade AIN (LAIN) occurred in 30 and HAIN in 13 patients. One patient with HAIN, without a history of HPV infection in the past, presented an anal canal ulcer which at biopsy was diagnosed as invasive squamous-cell carcinoma. T CD4+ cells averaged 281/mm³ for LAIN patients and 438/mm³ for HAIN patients. Analyses disclosed a statistical difference, showing that despite expectations, more advanced dysplasias occurred in patients with higher counts of T CD4+ cells. This fact demonstrated that isolated systemic immunity did not...

Comparação das contagens das células de Langerhans de tecidos contendo carcinoma anal em doentes com e sem infecção pelo HIV / Comparison of Langerhans cells counts from tissues containing anal carcinoma of patients with and without HIV infection

INTRODUÇÃO: As células de Langerhans (LC) são derivadas da medula óssea e constituem-se nas principais apresentadoras de antígeno da pele.conferindo desta forma, a resposta imune cutânea. Seu número está reduzido nos imunodeprimidos, incluindo na infecção pelo HIV, e a presença do tumor inibe sua migração, impedindo que os linfócitos T promovam regressão das células neoplásicas. OBJETIVO: Conhecer as diferenças entre as contagens de LC no tecido tumoral de doentes de carcinomas anais com e sem AIDS. MÉTODO: Avaliamos 24 doentes, sendo 14 com HIV e 10 outros sem HIV . O tratamento para o carcinoma foi semelhante nos dois grupos. Cortes retirados de blocos parafinados submetidos ao teste imunoistoquímico com anticorpo anti-CD68. Contamos as LC com método da histometria e os comparamos aos números obtidos com amostras previamente conhecidas de doentes sem doença infecciosa anorretal ou infecção pelo HIV. Revisamos também a evolução e as contagens séricas de linfócitos T CD4+ de doentes HIV-positivos. RESULTADOS: Observamos que o carcinoma anal foi mais freqüente em mulheres HIV-negativas e em homens HIV-positivos e que esses ultimos eram mais jovens. As LC foram menos numerosas nos doentes HIV-positivos e as maiores contagens estavam associadas com pior evolução. Os doentes HIV-positivos com os níveis mais baixos de linfócitos T CD4+ também tiveram as piores evoluções. CONCLUSÃO: Concluímos que as LC estavam diminuídas nos doentes HIV-positivos, portadores de carcinoma anal, quando comparados aos soronegativos.

Langerhans cells (LC) are bone marrow derived dendritic cells that represent the major antigen-presenting cells (APC) in the skin, thus representing an integral part of the cutaneous immune response. Immunossupression decreases their number, including HIV infection, and skin tumors products are sufficient to immobilize LC within the tumor, preventing their migration to lymph nodes. This reduces the number of T cells that infiltrate the tumor, preventing regression. OBJETIVE: Our proposal was to know what are the differences among LC counts comparing HIV-positive and -negative patients with anal carcinoma. METHOD: We evaluated 24 patients, 14 with HIV and 10 HIV-negative. Treatment for carcinoma was similar in both groups. Paraffin blocks containing biopsies were cut and stained with antibody anti-CD68. LC were counted in a histometrical way and number were compared to previous known specimens of HIV-negative patients without infectious anorectal diseases. We also studied cancer evolution and T CD4+ lymphocytes blood counts of HIV-positive patients. RESULTS: Statistics showed that anal carcinomas were more frequent in females HIV-negative and in seropositive males. HIV-positive patients were younger than seronegative ones. LC were decreased in seropositive patients and the most numerous counts were associated to worse prognosis. HIV-positive patients who had the most decreased T CD4+ counts had the worst prognosis, too. CONCLUSION: We conclude that LC were decreased in HIV-positive patients with anal carcinoma rather than in seronegative.

Sarcoma sinovial anorretal: relato de caso / Anorectal sinovial sarcoma: report the case

Os sarcomas são neoplasias que se originam das células mesenquimais primitivas, sendo raros na região anorretal. O objetivo é relatar um caso de sarcoma sinovial anorretal, neoplasia extremamente rara nesta localização. É descrito o caso de uma paciente de 77 anos que apresentava nodulação anal dolorosa e sangrante às evacuações, associada a puxo, tenesmo e perda ponderal. A lesão foi biopsiada e o estudo imunohistoquímico evidenciou sarcoma sinovial anorretal. A paciente foi submetida a amputação abdomino-perineal do reto, encontra-se assintomática, sem sinais de recidiva e em seguimento ambulatorial.

Incidência de neoplasias intraepiteliais anais em doentes HIV-positivos portadores de condilomas acuminados, comparando período anterior e posterior aos inibidores da protease / Incidence of anal intraepithelial neoplasia in sick people HIV positives carrying of condylomata acuminata, comparing previous and posterior period with protease inhibitors

Introdução: os fatores ligados ao desenvolvimento da neoplasia intraepitelial anal (NIA) e à incidência elevada de recidivas dos condilomas acuminados em doentes HIV-positivos não estão completamente esclarecidos. Além disso, a prevalência do Papilomavirus humano (HPV) nas lesões anogenitais não é suficiente para explicar a grande proporção de displasias neste grupo de enfermos.Os inibidores da protease, lançados no mercado em 1996, impedem que o HIV entre na célula, evitando sua multiplicação, o que diminui a carga viral circulante. Com isso, o número dos linfócitos T CD4+ aumenta, melhorando a imunidade e impedindo as infecções oportunistas.Objetivo: desta forma, resolvemos avaliar se a incidência das NIA de alto grau diminuiu, comparando o período anterior com o posterior ao uso rotineiro dos inibidores da protease. Método: eram 97 homens com média etária de 31,6 anos no grupo pré-inibidores da protease e 86 doentes, sendo 75 homens com idade de 37,4 anos no grupo pós-inibidores da protease. Nenhum doente pertenceu aos dois grupos. Resultados: observamos 18 NIAs de alto grau e 79 de baixo grau no primeiro período e 16 de alto grau e 68 de baixo grau no segundo grupo. Não houve diferença estatística, sugerindo que a imunidade sistêmica não exerce influência no aparecimento de displasias. A contagem média dos linfócitos T CD4+ foi de 285/mm(ao cubo) nos portadores de NIA de alto grau e 297/mm(ao cubo) para as de baixo grau no grupo pré-inibidores da protease, e 225/mm(ao cubo) para as NIA de alto grau e 287/mm(ao cubo) para as de baixo grau no outro período,não havendo diferença estatística entre os grupos, nem dentro de cada grupo. A distribuição dos doentes conforme o estádio da infecção pelo HIV foi semelhante nos dois períodos. Conclusão: nossos resultados permitiram concluir que as incidências de NIA não se alteraram com o uso dos inibidores da protease.

Endometriose de reto: relato de caso / Endometriosis of rectum: case story

A endometriose é definida como tecido endometrial fora do útero. O envolvimento colorretal da endometriose ocorre em 5 a 10por cento dos casos, acometendo mais freqüentemente a região retossigmoidiana. O diagnóstico e tratamento dependem de inúmeros fatores como faixa etária, localização e intensidade dos sintomas. Não existe conduta terapêutica uniforme para o tratamento da endometriose. O tratamento pode ser medicamentoso ou cirúrgico, sendo que idade, condição hormonal e desejo de gravidez irão interferir na conduta a ser tomada. O objetivo do trabalho é relatar um caso de endometriose de reto extraperitoneal diagnosticado e tratado no Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis, dissertando sobre as variadas formas de conduta.

Tumor estromal gastrointestinal de reto: relato de dois casos e revisão da literatura / Gastrointestinal stromal tumor of rectum: story of two cases and revision of literature

O tumor estromal gastrointestinal (GIST) constitui um grupo incomum de neoplasias de origem mesenquimal, sendo mais freqüente no estômago e intestino delgado. São relatados dois casos de GIST localizados em reto distal diagnosticados através da imunohistoquímica positiva para os marcadores CD 34, CD 117 (c-kit) e vimentina. O tratamento realizado foi ressecção endoanal em um e amputação de reto no outro.

Sistematização do atendimento dos portadores de infecção perianal pelo Papilomavirus humano (HPV) / Systematization of the attendance of the carriers of perineal infection for the human papilomavirus (HPV)

O condiloma acuminado anogenital foi a doença sexualmente transmissível mais diagnosticada no Brasil durante o período de 1998 a 2001. Sua incidência vem aumentando nos últimos anos, associada ao AIDS. O diagnóstico na maioria das vezes é clínico e o diagnóstico de certeza é dado pela presença do vírus nos tecidos. Muitos doentes são resistentes ao tratamento e apresentam elevada incidência de recidivas. Pode haver associação com displasias e neoplasias, principalmente em imunodeprimidos, o que ocorre em cerca de 30por cento dos casos. É também descrita a possibilidade de progressão para carcinoma invasivo. Nosso objetivo é apresentar algoritmo de tratamento e seguimento de portadores de infecção perianal pelo HPV para redução das recidivas e controle da evolução para carcinoma invasivo. As verrugas regrediram totalmente em 37,2por cento e diminuíram em tamanho e número em 43,1por cento dos casos com o tratamento tópico. Essa diminuição facilitou a operação e a recuperação do doente. O tratamento foi inútil em outros 19,6por cento. As taxas de recidiva atingiram 51por cento em até seis meses. O tratamento das lesões recidivadas foi semelhante ao do pré-operatório. O tratamento clínico tópico não teve efeito em 42por cento dos pacientes, que necessitaram de reintervenção cirúrgica. O exame histológico mostrou NIA de baixo grau em 81,44por cento e NIA de alto grau de malignização em 18,56por cento dos doentes. No seguimento, não observamos evolução para carcinoma invasivo. Realizamos a anuscopia com ampliação de imagens após a cicatrização das verrugas perianais e na ausência de lesões clínicas e a cada seis meses até que três resultados negativos consecutivos. Notamos lesão subclínica em um quarto dos doentes. Em caso de recidiva, voltamos ao protocolo inicial. Drogas imunoterápicas podem ser usadas na doença crônica e recidivante. A experiência adquirida no manejo de doentes portadores de condilomas acuminados perianais permitiu a aplicação do presente algoritmo de tratamento.